Diferentemente das “ORGANIZAÇÕES DE ALTA CONFIABILIDADE” (p. ex., aviação comercial, energia nuclear e indústria química), que buscam de forma coletiva, sistemática e intensa manter uma proporção muito baixa de erros e uma quase ausência total de falhas catastróficas, a INDÚSTRIA DA SAÚDE é não apenas INSEGURA, mas também incrivelmente DEFICIENTE. Portanto, é preciso uma completa reprogramação da CULTURA DE SEGURANÇA.
Os DANOS ao paciente acontecem em TODAS as organizações prestadoras de serviços de saúde e frequentemente são decorrentes de FALHAS NO ATENDIMENTO AO PACIENTE, incluindo atos de COMISSÃO (realizar uma ação proibida) e OMISSÃO (não realizar uma ação), e não do progresso natural de uma doença ou enfermidade, por exemplo:
- Falhas na coleta de sangue no LABORATÓRIO;
- Infecção adquirida no HOSPITAL;
- Identificação equivocada na unidade de HEMOTERAPIA;
- Instruções confusas no AMBULATÓRIO;
- Sintomas despercebidos no ATENDIMENTO DOMICILIAR;
- Medicamento trocado no ATENDIMENTO ONCOLÓGICO;
- Falta de higiene no SERVIÇO DE MEDICINA HIPERBÁRICA;
- Diagnóstico incorreto do SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM;
- Mau funcionamento do equipamento no SERVIÇO DE NEFROLOGIA, entre outros.
Dependendo do DANO, a consequência inicial pode ser passageira, temporária ou permanente, incluindo a MORTE. Mas, como melhorar este cenário?
- Preste atenção nos riscos ou na probabilidade de ocorrência de uma falha;
- Tenha atitudes que facilitem a interação e o atingimento de objetivos;
- Use o tempo necessário para fazer a tarefa de forma segura;
- Siga os procedimentos e práticas seguras; evite “atalhos;
- Reconfirme a tarefa com a equipe. Discuta o que, quem e como deve ser feita;
- Pare e concentre-se em sua tarefa;
- Obtenha treinamento e/ou orientação específica, atualize-se;
- Trabalhe para mudar práticas potencialmente perigosas;
- Pare o seu trabalho se a comunicação não foi clara. Reforce comunicação eficaz;
- Exerça a liderança: dê apoio, feedback e autonomia;
- Mude a cultura para uma situação na qual todos profissionais envolvidos direta ou indiretamente no cuidado creem que um erro (ato não intencional) é perigoso (fonte potencial de dano);
- Entenda que infalibilidade humana é impossível. A fadiga, limitações sensoriais e físicas, restrições à memória, personalidade e outros fatores podem favorecer o erro humano.
Por isso, não se pode organizar os serviços de Saúde sem considerar que os profissionais vão errar. ERRAR É HUMANO! Então, cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.
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#SegurançaÉUmDeverDeTodos
#PorUmaAssistênciaMaisSegura
#AllanKern
Fonte: Adaptado de 1) VINCENT C., AMALBERTI R. (2016) Seeing Safety Through the Patient’s Eyes. In: Safer Healthcare. Springer, Cham. Disponível em <https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-25559-0_4>. Acesso em: 04 jun. 2020. 2) Nance, John J. Como fazer a segurança dos hospitais decolar? : o que os hospitais podem aprender com os procedimentos da avião para proporcionar mais qualidade e segurança aos pacientes / John J. Nance ; tradução: Raul Rubenich ; revisão técnica: Equipe do Hospital Paulistano Grupo Amil. Porto Alegre : Bookman, 2011. 232 p. ; 23 cm.
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