Dicas Paciente Riscos e Segurança

Near miss ≠ Close call

As organizações prestadoras de serviços de saúde têm reconhecido cada vez mais o valor das “close calls” – também conhecidas por um sinônimo frequentemente usado, “near miss” – para melhorar a segurança do paciente.

Ter clareza destes termos pode evitar que o perigo de hoje se transforme no evento catastrófico de amanhã, a saber:

• “Near miss” ou quase falha é um evento indesejado e não planejado que, por ação do acaso, não resultou em ferimentos, doenças ou danos pessoais ou materiais, mas tinha potencial para isso, se as circunstâncias (tempo, posição etc.) fossem ligeiramente diferentes.

• “Close call” ou quase falha é um evento indesejado e não planejado que, devido a um ato ou condição perigosa (ou insegura), poderia resultar em ferimentos, doenças ou danos pessoais ou materiais, mas que foi possível evitá-lo em função das barreiras ou controles adotados.

Entenda mais sobre este assunto:

• As “close calls”, por serem menos dramáticas do que os erros que causam danos, tendem a ser ignoradas na maioria dos sistemas de relatórios organizacionais;

• “Close calls” ocorrem com mais frequência na área de saúde do que eventos que causam danos reais e podem fornecer informações valiosas para identificar falhas sistêmicas e estratégias de recuperação;

• Como nenhum dano real ocorre, os profissionais de saúde podem achar mais fácil relatar “close calls” do que incidentes que causam danos, pois há menos medo de responsabilidade e menos vergonha associada a situações de perigo;

• Os esforços de relato devem enfocar tanto as “close calls” quanto os eventos adversos (i.e.; é um evento de segurança que resultou em danos a um paciente), porque ambos podem ser usados por organizações de saúde para fazer alterações no sistema que melhoram a segurança do paciente.

Fontes: Close calls in patient safety: should we be paying closer attention?. Disponível em <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3778486/>. Acesso em 18 fev 2021; The value of close calls in improving patient safety: learning how to aviod and mitigate patient harm. Disponível em <https://store.jcrinc.com/assets/1/14/vnm10_sample_pages.pdf>. Acesso em 18 fev 2021; Occupational Safety and Health Administration (OSHA) e The National Safety Council (NSC).

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