“Never event”, em um contexto assistencial, é um incidente tão grave que jamais deveria ocorrer, sendo totalmente evitável se orientações ou protocolos de segurança fossem implementados por todos os profissionais de saúde.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou um boletim apontando os principais incidentes relacionados à assistência à saúde e a quantidade de “never events” no Brasil, notificados no período de 2014 a 2021.
A lista é extensa e trágica! Os “never events” mais frequentes são:
⚠️ Lesão por pressão (estágio III) com exposição do tecido adiposo;
⚠️ Lesão por pressão (estágio IV) com exposição dos ossos, tendões ou músculos;
⚠️ Retenção não intencional de corpo estranho em paciente após a cirurgia;
⚠️ Suicídio, automutilação ou lesões autoprovocadas dentro do serviço de saúde;
⚠️ Óbito intraoperatório ou imediatamente pós-operatório / pós-procedimento em paciente ASA Classe 1 (paciente saudável / hígido).
Infelizmente, o mesmo tipo de incidente / evento pode ser visto se repetindo ano após ano. Por que os eventos persistem? Eu diria que ainda não aprendemos com os erros e que os controles preventivos não são fortes e nem sistêmicos para evitar esses tipos de falha / lapso imperdoável de atendimento ao paciente, apesar dos esforços e ações da vigilância sanitária para aumentar a segurança no sistema de saúde.
Eu sempre afirmo que a prática assistencial pode ser mais segura. Então, leia e releia os dados publicados e assuma o compromisso fiel de construir e/ou adotar políticas e programas que sejam efetivos na redução de eventos adversos assistenciais, para assegurar que cada paciente receba um cuidado respeitoso e seguro, todas as vezes, em todos os lugares.
Lembre-se: “Quando temos interesse, procuramos meios. Quando não temos interesse, procuramos desculpas.”.
Fonte: Adaptado de BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 27: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2014 a 2021. Disponível em <https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/copy_of_BR_2014__2021.pdf>. Acesso em 09 jan. 2023.
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