D.E.P.O.S.E para investigar EVENTOS ADVERSOS. – Blog

O DEPOSE foi desenvolvido por Charles Perrow a partir da análise do incidente ocorrido na usina nuclear Three Mile Island, em 1979, nos EUA.

É um dispositivo mnemônico (técnica utilizada para auxiliar o processo de memorização) que pode ser usado para INVESTIGAR EVENTOS ADVERSOS (evitáveis ou não) em SISTEMAS e PROCESSOS ASSISTENCIAIS e ORGANIZACIONAIS.

O EVENTO ADVERSO EVITÁVEL representa o dano ao paciente, associado a um ERRO (ato não intencional) ou a uma VIOLAÇÃO (ato intencional) e que se pode evitar com base no conhecimento atual e nas boas práticas – por exemplo: infecção por falta de higiene das mãos. Enquanto o EVENTO ADVERSO NÃO EVITÁVEL é um incidente decorrente do cuidado prestado aos pacientes, que resulta em danos à saúde e não é atribuído à evolução natural da doença de base – por exemplo: uma reação alérgica medicamentosa em paciente sem antecedentes.

Os eventos sempre têm CAUSAS MÚLTIPLAS, ou seja, existem vários ELEMENTOS TECNOLÓGICOS e/ou HUMANOS do sistema interagindo simultaneamente para produzir resultados imprevisíveis durante suas interações. Então, falhas em um ou mais dos seis fatores que compõem o acrônimo DEPOSE contribuem para a criação de erros, a saber:

D – DESIGN: limitações do DESENHO ORGANIZACIONAL / PROJETO / TRABALHO
E – EQUIPMENT: falhas no EQUIPAMENTO
P – PROCEDURES: erros de PROCEDIMENTOS / PROCESSOS / MÉTODOS
O – OPERATORS: erro dos OPERADORES
S – SUPPLIES: falta de SUPRIMENTOS / INSUMOS
E – ENVIRONMENT: variáveis no MEIO AMBIENTE / AMBIENTE DE TRABALHO

Os seis fatores do DEPOSE também podem ser os grupos de causas de um DIAGRAMA DE ISHIKAWA (ou Diagrama de Causa e Efeito ou Diagrama de Espinha de Peixe), por exemplo, em substituição aos 6M (mão de obra, matéria-prima ou materiais, máquinas, medidas, métodos e meio ambiente) ou aos fatores contribuintes (paciente, tarefa, indivíduo, equipes, ambiente de trabalho, organizacionais e de gestão, e contexto institucional) da OMS.

Sugestão de questionamentos que podem ser aplicados para facilitar a análise e investigação de um evento adverso:

D – DESIGN: limitações do DESENHO ORGANIZACIONAL / PROJETO / TRABALHO

Foram identificados problemas no sistema organizacional ou nos processos de trabalho?
As decisões institucionais de alguma forma contribuíram para os problemas detectados?
A força de trabalho é adequada ao funcionamento satisfatório da instituição?
Os processos de trabalho são bem definidos?
A cultura da segurança do paciente no serviço de saúde está instituída em todos os ambientes de trabalho do serviço de saúde?

E – EQUIPMENT: falhas no EQUIPAMENTO

O equipamento é adequado ao seu propósito?
O equipamento está de acordo com as normas, especificações e regulação vigentes?
Há comprovação documental de revisão de segurança do equipamento?
Está estabelecido um programa de revisão e manutenção do equipamento?
Os registros do programa de revisão e manutenção do equipamento mostram a detecção de problemas no equipamento?
Em caso de detecção de problemas, há registro de que eles foram sanados e de que o equipamento se encontra em condições de uso?

P – PROCEDURES: erros de PROCEDIMENTOS / PROCESSOS / MÉTODOS

Os planos de segurança do paciente instituídos estão adequados aos riscos aos quais os pacientes são submetidos na instituição?
Há procedimentos atualizados e estabelecidos para o gerenciamento do risco e investigação dos eventos adversos ou quase erro?
Os procedimentos estão baseados nas evidências cientificas e de acordo com legislações, notas técnicas e protocolos instituídos pelo Ministério da Saúde e organizações reguladoras?
Os procedimentos instituídos estão claros e são de fácil acesso aos funcionários?
Estão previstos nos procedimentos a frequência de capacitação e avaliação de indicadores para verificar a adesão aos mesmos?

O – OPERATORS: erro dos OPERADORES

Há deficiências de capacitação, conhecimento e habilidades profissionais para o cumprimento das atividades?
O quadro de pessoal é suficiente para atender à demanda do serviço?
Houve falta de planejamento para o desenvolvimento das atividades?
A comunicação foi clara, precisa e oportuna?
Há indícios de frustração, ansiedade, tédio e estresse?
Há evidência de fadiga, privação do sono ou uso de substâncias psicoativas, incluindo o álcool e drogas?
Há sinais de lapsos de atenção e de memória e outros fatores individuais?

S – SUPPLIES: falta de SUPRIMENTOS / INSUMOS

Foram identificados problemas no desenho dos materiais, equipamentos ou medicamentos?
Faltam barreiras funcionais, físicas, simbólicas e imateriais (p. ex. lacres e senhas, luvas e aventais, placas de aviso e pulseiras de identificação, dupla checagem, lista de verificação, normas e procedimentos) antes do uso ou aplicação de algum suprimento?
Houve uso excessivo ou ineficiente de recursos?
Houve falta de suprimento?
Houve uso inadequado, errado e impróprio dos insumos?

E – ENVIRONMENT: variáveis no MEIO AMBIENTE / AMBIENTE DE TRABALHO

Os níveis de vibração, ruído ou outras condições ambientais (limpeza, organização, ergonomia, temperatura, umidade, luminosidade, fumaça, neblina, poeira, pressão, radiação etc.) estavam dentro de limites toleráveis?
O ambiente era livre de distrações ou fatores que contribuiriam para que ocorresse o incidente?
O número de funcionários era adequado ao desempenho das funções (p. ex.: proporção adequada entre os diversos profissionais da equipe.), quando ocorreu o evento?
O nível de automação (bombas de infusão, macas, instrumentos de trabalho etc.) era adequado?

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Fontes: Adaptado de The Structure of Concern: A Challenge for Thinkers por Neil LaChapelle. 2008. Disponível em <https://books.google.com.br/>. Acesso em 13 Maio 2020. e Adaptado de Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.